El cáncer de cuello uterino es una neoplasia maligna que afecta aproximadamente a medio millón de mujeres en todo el mundo cada año, incluidas 2500 mujeres polacas. Hace más de tres décadas, fue posible identificar el factor etiológico que contribuye al desarrollo de la enfermedad, es decir, el virus del papiloma humano – VPH.
El cáncer de cuello uterino sigue siendo el cáncer genital más común en el mundo. Sin embargo, gracias al cribado citológico en los países desarrollados, cada vez es menos frecuente. Lamentablemente, sigue siendo la causa de muerte de al menos 5 mujeres al día. Su aparición está relacionada en gran medida con la infección común por el virus del papiloma humano, el VPH. La vacunación contra este virus, aunque está disponible desde hace varios años, todavía no es una medida preventiva popular.
Tipos de cáncer de cuello uterino, pronóstico y tipos histológicos
El cuello uterino está cubierto con dos tipos de epitelio: plano y glandular. El epitelio escamoso se encuentra en el disco vaginal del cuello uterino y el epitelio glandular recubre el interior del canal cervical. Entre ellos se encuentra el llamado la zona de transición donde tiene lugar la mayor parte de la transformación a neoplasias malignas.La posición de la zona de transición es variable, ya que tanto en mujeres jóvenes como después de la menopausia, se encuentra internamente en el canal cervical, y durante la actividad hormonal se encuentra en el disco de la parte vaginal del cuello uterino (más precisamente alrededor de su exterior).
El cáncer de cuello uterino es el carcinoma de células escamosas más común. Mucho menos a menudo proviene de células glandulares. El adenocarcinoma ocurre en mujeres más jóvenes y se asocia con un peor pronóstico.
Además del tipo de tumor, la muestra tomada para la evaluación también determina la malignidad histológica, es decir, qué tan bien se diferencian las células. Cuanto más diferenciadas sean las células, menor será el grado de malignidad y mejor será el pronóstico (las células cancerosas en “mejores condiciones” son más similares al tejido del que se originan).
Esta característica está definida por el parámetro G, donde:
- G1 – cáncer altamente diferenciado y bajo grado de malignidad
- G2 – cáncer de grado intermedio y moderadamente diferenciado
- G3 – cáncer poco diferenciado y grado intermedio alto
- G4 – cáncer indiferenciado y de alto grado
Para seleccionar el tratamiento adecuado, además del tipo histológico, también es necesario determinar el estadio de la enfermedad. Por lo general, se determina en función del resultado de una biopsia de cuello uteino.
Hay cuatro etapas de cáncer de cuello uterino (junto con las subcategorías que, en aras de la simplicidad, a excepción de las subcategorías de la etapa I, no se tratarán en este artículo):
- I – cáncer limitado al cuello uterino
- IA – cáncer diagnosticado solo microscópicamente
- IA1 – infiltración estromal <3 mm
- IA2 – infiltración estromal 3-5 mm
- IB – infiltración estromal mayor de 5 mm
- II – el cáncer va más allá del cuello uterino, no llega a las paredes pélvicas y 1/3 de la parte inferior de la vagina está libre de infiltración neoplásica
- III – el cáncer afecta 1/3 de la parte inferior de la vagina y/o alcanza las paredes pélvicas y/o provoca hidronefrosis y/o riñón no funcional y/o compromete los ganglios linfáticos pélvicos y/o aórticos
- IV – el cáncer va más allá de la pelvis o afecta la mucosa de la vejiga o el recto (debe ser confirmado por biopsia)
El pronóstico del cáncer de cuello uterino está estrechamente relacionado con el estadio de la enfermedad. La tasa de supervivencia libre de ganglios a 5 años para el estadio I es superior al 95 %. Si están comprometidos los ganglios linfáticos, el porcentaje es menor, oscilando entre el 70 y el 40%. En la etapa II es del 65%, y en la etapa III – 45%. En el estadio IV de mayor avance clínico, no supera el 10%.
¿Qué causa el cáncer de cuello uterino?
El cáncer de cuello uterino es más común en mujeres que ya han pasado por la menopausia. El pico de comportamiento se encuentra entre los 55 y los 59 años. El factor de riesgo más importante para desarrollar cáncer de cuello uterino es la infección por el virus del papiloma humano – HPV o VPH ( Virus del Papiloma Humano ). Se conocen más de 150 tipos de virus del papiloma humano, que se pueden dividir en poco oncogénicos (no oncogénicos) y altamente oncogénicos (oncogénicos).
Los tipos de VPH con bajo potencial oncogénico, es decir, los tipos 6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 70, 72, 81, se asocian con un bajo riesgo de cáncer, mientras que son responsables de lesiones papilares benignas del órganos genitales, es decir. Verrugas genitales.
A veces, especialmente en el caso de trastornos inmunológicos, estos cambios pueden llegar a ser considerables.
Tipos de VPH de naturaleza altamente oncogénica, es decir, tipos 16, 18 , 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68 (especialmente los dos primeros) son a su vez responsables de inducir condiciones preneoplásicas.
Cómo se contagia?
La infección ocurre con mayor frecuencia durante las relaciones sexuales, pero debe recordarse que los contactos orales-genitales también conllevan un riesgo de infección. En los últimos años, por ejemplo, ha habido un aumento en la incidencia de cánceres de cabeza y cuello relacionados con la exposición al VPH entre los jóvenes.
En la mayoría de los casos
De infecciones por el virus del papiloma humano, la infección es asintomática y se resuelve por sí sola. Solo alrededor del 10% se convierte en una infección persistente y provoca una transformación anormal del epitelio cervical, displasia cervical que a su vez puede conducir al cáncer.
Es por eso que la citología regular es tan importante como parte de las pruebas de detección.
Actualmente, tres también están disponibles en el mercado polaco vacunas contra el VPH- Bivalente (contra tipo 16 y 18), tetravalente (contra tipo 16, 18, 6, 11) y 9-valente (contra tipo 6,11,16,18,31,33,45,52,58 ). Al someterse a tal vacunación, una mujer reduce el riesgo de desarrollar cáncer de cuello uterino en un 70%. Desafortunadamente, la vacunación contra el VPH no se reembolsa al 100%, aunque existen varios tipos de programas organizados por las autoridades locales. La vacuna es más efectiva en mujeres que aún no han comenzado a tener relaciones sexuales, pero esto no significa que no tenga sentido vacunarse si este es el caso. Especialmente con la vacuna nonavalente, existe una buena posibilidad de que la vacunación inmunice al cuerpo contra los tipos de virus a los que aún no ha estado expuesto, proporcionando así una protección adicional.
El cáncer de cuello uterino también es mucho más común entre las mujeres que han dado a luz más de una vez. Las mujeres que tienen múltiples parejas sexuales, así como aquellas que comenzaron a tener relaciones sexuales a una edad temprana, también corren un mayor riesgo.
El uso prolongado de anticonceptivos hormonales y el tabaquismo también son importantes, lo que aumenta al doble el riesgo de cáncer de cuello uterino.
También se ha demostrado que el nivel socioeconómico del paciente tiene una importancia significativa en la aparición de esta enfermedad.
¿Cuáles son los síntomas del cáncer de cuello uterino?
Los síntomas del cáncer de cuello uterino son inespecíficos y el cáncer de bajo grado puede ser asintomático. Los primeros síntomas que aparecen a medida que la enfermedad continúa:
Secreción vaginal : acuosa al principio y, con el tiempo, más densa y teñida de sangre. El olor de las secreciones es el resultado de la descomposición necrótica de las masas tumorales e indica una etapa avanzada.
- dolor.
- empeoramiento del sangrado después del coito .
- dolor sacro (una razón común para ver a un médico) que no desaparece con medicamentos antiinflamatorios. Es el resultado de una infiltración neoplásica en los ligamentos útero-rectales. Por otra parte, la infiltración del parásito, comprimiendo el uréter, puede provocar estancamiento urinario y dolor intenso en la región lumbar.
¿Cómo se diagnostica?
La base del programa de prevención del cáncer de cuello uterino es una prueba de Papanicolaou (citología) realizada en mujeres de 25 a 65 años, cada 3 años. Se suele tomar por primera vez después de haber iniciado las relaciones sexuales y se repite una vez al año hasta obtener varias pruebas normales seguidas. Solo entonces se realizan pruebas posteriores cada tres años.
La citología consiste en tomar un frotis del disco y del canal cervical con un cepillo especial, y luego la evaluación microscópica del material obtenido. Este procedimiento es indoloro. La apariencia y composición de las células analizadas puede proporcionar mucha información valiosa. Sobre la base de la citología, se puede diagnosticar una infección bacteriana, fúngica u otra inflamatoria.
El objetivo primordial de la citología, sin embargo, es detectar lesiones precancerosas de grado leve o agudo, e incluso la propia neoplasia.
Por lo general, se realiza la colposcopia final, que consiste en una evaluación cuidadosa del cuello uterino, su canal y la vagina con una herramienta óptica especial, es decir, un colposcopio. Durante este procedimiento, se toman muestras de tejido de apariencia no estándar para el examen histopatológico, y es este resultado el que constituye el diagnóstico final.
Las lesiones preneoplásicas se extirpan mediante métodos ablativos que destruyen el tejido alterado y métodos quirúrgicos que permiten evaluar los márgenes del tejido extirpado.
La posibilidad de examinar los márgenes de la sección es importante porque solo entonces se sabe que se ha extirpado toda la lesión, incluidas las células anormales visibles solo en el examen microscópico.
Para poder planificar el tratamiento del cáncer de cuello uterino, además de confirmar el diagnóstico mediante biopsia del cuello uterino, también se debe determinar el estadio del cáncer. Para ello, se realizan una serie de pruebas: examen ginecológico, tacto rectal (transrectal), radiografía de los pulmones, ultrasonido transvaginal y resonancia magnética transabdominal (IRM).
¿Cómo se trata esta enfermedad? ¿Se puede preservar la fertilidad?
En la etapa más baja – IA1, es decir, cuando se diagnostica solo microscópicamente y la infiltración del estroma no supera los 3 mm de profundidad, el manejo es similar a la estrategia de tratamiento en la neoplasia intraepitelial cervical. Si la paciente desea mantener la fertilidad, se realiza una conización (escisión cónica de un fragmento del tejido cervical) o traquelectomía (extirpación del cuello uterino).
Si este no es el requisito primordial, entonces se realiza una histerectomía simple (útero y cuello uterino). En el estadio IA2 también es posible la conización o la traquelectomía, aunque se recomienda la histerectomía radical (el útero con sus tejidos adyacentes, la parte superior de la vagina y los ganglios linfáticos circundantes). En los estadios IB y IIA, solo es posible una traquelectomía a partir de procedimientos de preservación de la fertilidad, y solo si el diámetro del tumor no excede el valor apropiado.
Una vía de tratamiento alternativa es la histerectomía radical o la radioquimioterapia.